Московский нарколог, психиатр, психотерапевт Дмитрий Фролов рассказал «Медицинской России», как определить депрессию, почему она возникает, можно ли ее вылечить и боятся ли люди обращаться к специалистам.
Дмитрий Фролов
Факторы
По мнению специалиста, разобраться в причинах роста депрессии не так-то просто – слишком много факторов, которые располагают к возникновению психического расстройства.
Например, не самую последнюю роль играют генетические факторы, влияет на состояние человека и определенный детский опыт, личностные особенности, социальные факторы, экономическое неравенство, бедность, социальная незащищенность.
За рубежом недавно провели исследование, согласно которому удалось выяснить, что уровень тревожных расстройств в США растет, а в Европе снижается.
Это связывают предположительно с тем, что в Европе люди чувствуют себя более социально защищенными, чем в Америке. Кроме того, меняются и критерии диагностики.
Например, сейчас замечаются легкие формы депрессии, а ранее на них просто не обращали внимание.
«Также это может быть связано с тем, что люди начали чаще обращаться к психиатрам. Раньше они могли не воспринимать это как проблему и не идти к специалисту, соответственно и не было роста распространенности депрессии», – говорит Флоров.
Симптомы
Нельзя сказать, что какой-то определенный фактор точно может сыграть решающую роль в возникновении данного психического расстройства. Все довольно индивидуально. Какие-то депрессии могут быть более обусловлены генетически, какие-то внешними факторами.
«Депрессия может быть проявлением разных расстройств. Есть большое депрессивное расстройство, когда эпизоды депрессии периодически повторяются, есть биполярные расстройства, когда существуют фазы депрессивные и фазы маниакальные, с приподнятым настроением.
Также депрессия может встречаться при соматических заболеваниях: когда есть какое-то заболевание организма, депрессия проявляется как вторичное расстройство».
В психиатрии диагноз «депрессия» ставится пациенту в том случае, если у него наблюдается сниженное настроение в течение как минимум двух недель, он утратил интерес к занятиям, которые раньше вызывали интерес, появилось чувство тоски, недовольства жизнью, есть заторможенность психическая и двигательная. В зависимости от количества этих симптомов и их выраженности, ставится диагноз и его степень тяжести.
Идти к психиатру – позор?
Не секрет, что еще лет 10-15 назад люди не шли к психиатру просто напросто из-за того, что боятся осуждения окружающих. По мнению Фролова, такая тенденция сохраняется до сих пор, и, возможно, так, к сожалению, будет всегда.
«Психическое расстройство, на мой взгляд, нельзя назвать точно таким же, как соматическое заболевание. Это же метафора, что мы называем психическое расстройство болезнью.
В любом случае психика – это не материальный объект, и психиатрия не занимается именно болезнью мозга, как таковой. При депрессии мы не делаем МРТ, не определяем, какие участки мозга поражены и не лечим это.
Мы ориентируемся на симптомы психические, которые все-таки нематериальны.
Поэтому люди всегда будут относиться к этому с подозрением. Они все равно будут считать, что это что-то странное, пугающее, непонятное. И что это не то же самое, что пойти к терапевту полечить гастрит. Люди не будут это так воспринимать, потому что это касается их душевных переживаний.
Поэтому, наверное, эта тенденция всегда будет сохраняться.
В последнее время, конечно, население больше узнает о психиатрии, и, надо сказать, она стала гуманнее: используются более безопасные, эффективные методы лечения, поэтому люди чаще обращаются, понимая, что в этом нет ничего страшного и позорного».
Кто чаще страдает депрессией?
По словам Фролова, чаще к специалистам обращаются все-таки женщины, а не мужчины.
Связано это с тем, что мужчины не любят говорить о своих проблемах и стараются их скрывать, в то время как женщины, наоборот, готовы ими поделиться, чтобы освободиться от эмоциональной напряженности.
Кроме того, у женщин гораздо больше социальных проблем. Их часто дискриминируют, на них лежит двойная нагрузка – необходимо делать карьеру и одновременно заниматься семьей. Отсюда и стресс, а в последующем депрессия.
Кроме того, считается, что риск развития психического расстройства у жителей сельских местностей меньше, чем у жителей городов.
Но в деревнях наблюдается более низкий процент людей, обратившихся за помощью к специалисту, и более высокий уровень алкогольных отравлений и суицидов.
Понять, действительно ли там меньше депрессии или люди просто реже обращаются к специалистам из-за стыдливости, довольно сложно. Возможно, в связи с недоверчивым отношениям к психиатрам, местные жители пытаются сгладить свои эмоциональные проблемы, злоупотребляя алкоголем.
В то же время жизнь в городах больше располагает к возникновению депрессии, так как есть конкуренция, постоянная гонка за успехом, что тоже отнимает много сил и может привести впоследствии к психическому расстройству. Кроме того, у горожан все-таки больше возможностей обратиться к врачу и лечиться, чем у жителей деревень. «Если депрессия там и встречается, люди все равно не обращаются к психотерапевтам».
Риск появления расстройства есть и у тех, и у других, и это не всегда связано с социально-экономическим кризисом, местом проживания и половой принадлежностью.
Кто-то может не страдать депрессией, если у него генетически нет расположенности или детство протекло более благоприятно.
«Есть личностные качества, убеждения, система ценностей, которые могут поддерживать людей и они могут не впасть в депрессию», – объясняет психиатр.
Влияние на соматику и лечение
Говорить о том, что психическое расстройство обычно напрямую вредит физическому здоровью нельзя.
Ухудшение самочувствия – нарушение сна, снижение аппетита – может привести к тому, что человек, например, будет игнорировать соматическое заболевание из-за того, что у него депрессия, или он может начать чаще злоупотреблять алкоголем и больше курить.
Это в итоге приведет к ухудшению здоровья, повлияет на состояние скорее косвенно. Хотя есть данные, что депрессия повышает вероятность заболеть ишемической болезнью сердца и диабетом.
Как объясняет Фролов, во время депрессии у человека нарушается баланс серотонина, дофамина, норадреналина, появляются изменения и в структуре головного мозга.
«Это имеет значение в исследованиях, но для реальной практической работы врача это значение не всегда имеет, потому что мы ориентируемся на симптомы, назначаем лекарства и видим, как симптомы уходят. То, что происходит в мозге при депрессии, достоверно неизвестно.
Это гипотезы и их не всегда просто использовать на практике. Хотя, конечно, ориентироваться на воздействие на рецепторы тоже важно, но не стоит это переоценивать. Большее значение на мой взгляд имеют не биологические объяснения, а психологические.
У человека при депрессии есть мысли от собственной никчемности, о том, что будущее бесперспективно, что жизнь бессмысленна и что окружающий мир плохой.
Это более важные факторы, их легче наблюдать и мы можем повлиять на них с помощью психотерапии, а на биохимические процессы – с помощью лекарств».
В первую очередь, чтобы подобрать лечение, важно определить степень тяжести расстройства, потому что, если она легкая или умеренная, можно использовать психотерапию и обойтись без медикаментов.
Но если депрессия тяжелая, то одной психотерапии будет недостаточно, нужны лекарства. При этом улучшение обычно наблюдаются уже через месяц после того, как начат прием антидепрессантов.
Иногда положительная динамика заметна и на первой, второй неделе.
«Лечение тяжелой депрессии всегда сопровождается медикаментами. Через месяц можно оценить эффективность лекарств и продолжить прием, или если эффекта нет, прибавить дозу, поменять медикамент на другой.
Есть разные рекомендации по поводу курса приема, но обычно полгода, как минимум, если это первый эпизод депрессии, если второй, то рекомендуется принимать много лет и даже пожизненно, потому что вероятность того, что эпизод повторится, очень велика. Длительный прием очень важен.
Многие пациенты принимают антидепрессанты пока им не станет лучше, потом бросают и депрессия через какое-то время возвращается. Здесь очень важно ждать, пока эффект не закрепится и не будет устойчивым».
В больнице становится хуже?
Существует миф, что после того, как пациент поступает в психиатрическую лечебницу с расстройством, его состояние становится хуже. По мнению Фролова, частично это не совсем миф, потому что в медучреждениях правда могут быть не очень хорошие условия.
И, к сожалению, часто бывают злоупотребления со стороны врачей. Но это касается обычно пациентов не с депрессией, а с шизофренией, потому что врачи пытаются их как можно быстрее, к сожалению, «дисциплинировать» именно за счет большой дозы лекарств.
«Люди с депрессией все-таки в больницах не так часто оказываются. Можно лечить расстройство амбулаторно.
Но если же они попадают туда, в случае высокого суицидального риска, например, то вряд ли с ними может произойти что-то плохое, потому что их будут в первую очередь лечить антидепрессантами, которые вызывают не так много побочных эффектов.
Да, есть другие антидепрессанты – «трициклики» – у которых могут быть более неприятные побочные эффекты. Могут использовать и антипсихотики, если состояния тяжелое. Но в любом случае эти побочные эффекты и пребывание в больнице куда меньшее зло, чем сама депрессия, особенно тяжелая, а тем более суицид».
В больнице состояние пациента действительно может ухудшиться потому, что он находится в отрыве от семьи, общества, может быть ему не очень комфортно и поэтому правда лучше стремиться к тому, чтобы лечить расстройство амбулаторно, без отрыва от повседневной жизни.
Но есть и тяжелая депрессия, сопровождающаяся бредом, галлюцинациями. Это не шизофрения, просто человек начинает думать о том, что он виноват во всех проблемах людей или ему начинает что-то казаться, он слышит голоса, которые его обвиняют – такая реакция возникает на фоне депрессии.
Это проходит с помощью антидепрессантов и антипсихотиков и может потребовать лечения в больнице».
Антидепрессанты вредят?
Не секрет, что вокруг антидепрессантов тоже ходит множество мифов. Например, о том, что они вызывают зависимость, человек начинает вести себя как «зомби» и перестает жить нормальной жизнью, или что антидепрессанты опасны для здоровья.
«Обычно те антидепрессанты которые назначаются в первую очередь – это селективные ингибиторы захвата серотонина – очень хорошо переносятся и серьезных побочных эффектов от них точно нет.
Из побочных эффектов, которые я видел, в первые недели бывают повышенная тревожность и тошнота, но они проходят и со второй недели человек даже не замечает приема лекарств.
Еще один побочный эффект – это временное снижение сексуального влечения, которое наступает не у всех и не всегда и обычно проходит во время приема, а после прекращения тем более. Больше ничего обычно из побочных эффектов нет.
Антидепрессанты не ухудшают состояние пациента, а улучшают и значительно. И эти побочные эффекты – такая мелочь по сравнению с тем, как человеку тяжело в депрессии. Медикаменты значительно улучшают их состояние.
После того, как пациенты начинают принимать лекарства, они выходят из мрака, из того, что им казалось безвыходным, начинают заниматься спортом, знакомиться с людьми, менять свою жизнь к лучшему. И это очень значимо.
Это то, что можно увидеть наглядно и для меня это важнее всего – видеть, что пациент меняет свою жизнь к лучшему», – заключил психотерапевт Дмитрий Фролов.
Как сообщалось ранее, врач-психиатр Дмитрий Фролов объясняет, почему большинство высказываний экспертов и представителей власти о серии нападений в школах являются некомпетентными и откровенно бредовыми. Подробнее читайте: Психиатр о резне в школах: «Винить соцсети и компьютерные игры — полная чушь»
Когда назначают антидепрессанты? Врач отвечает на популярные вопросы
Слово «антидепрессанты» пациентов настораживает, рассказывает врач-психотерапевт Юлия Артюх.
Но эти препараты помогают многим снять ощущение тоски, апатии, тревоги, беспокойства, раздражительности, напряжения, повышают активность психики, нормализуют аппетит и сон.
В каких случаях они нужны и как не навредить себе лекарством? Врач отвечает на восемь популярных вопросов.
Антидепрессанты назначают только при депрессии?
Нет, не только. В целом антидепрессанты — это группы препаратов, которые влияют на функционирование центральной нервной системы. Их выписывают при депрессивных, тревожных состояниях, посттравматических стрессовых расстройствах, фобиях…
Чаще к антидепрессантам прибегают тогда, когда человек не в силах справиться со своими эмоциями.
В этом процессе зачастую участвует уже не только настроение, но и мышление человека: он пессимистично оценивает жизнь, сильно тревожится, сложно работать и спать. Но даже такое состояние не всегда является показанием к приему антидепрессантов.
Иногда специалист, оценивая эмоциональный фон человека, предпочтет стабилизировать его с помощью психотерапии, хотя не все пациенты готовы ходить на консультации.
Интересный факт: порой симптомы, при которых назначают антидепрессанты, могут быть схожи с теми, которые указывают на дефицит витамина B — или проблему с функцией щитовидной железы. В таком случае психотерапевт до назначения препаратов может отправить на консультацию к эндокринологу.
Апатия может быть поводом для приема антидепрессантов?
И да, и нет. Все зависит от того, что находится в основе этого состояния.
При серьезном психологическом расстройстве, как правило, у человека (помимо апатии) будут и другие клинические симптомы, и тогда апатию необходимо будет лечить как часть болезни.
Но часто апатия — это проявление усталости человека от рутины и повседневных забот, в таком случае антидепрессанты не станут выходом из ситуации.
Принял две-три таблетки, и стало хорошо — это так работает?
В среднем эффект от антидепрессантов наступает после 3−4 недель лечения, некоторые препараты действуют быстрее. При этом особенность препаратов — особая схема лечения, которую подбирает врач, их нужно вводить постепенно. Прием обычно длительный — от шести месяцев и более.
pixabay.com
Белорусы боятся антидепрессантов?
В большинстве случаев да. Многие ассоциируют прием таких препаратов с наркотиками, какой-то зависимостью.
По опыту знаю, почему так происходит: люди читают много комментариев в интернете — особенно про синдромы отмены.
Зачастую в таких отзывах люди не расписывают, почему у них появляется такое состояние, например, не указывают, что они резко бросают принимать препараты, не соблюдают дозировки и т.д.
А на самом деле зависимость от них бывает?
Прием антидепрессантов неправильно связывать с зависимостью. Вероятно, речь может идти о синдроме отмены.
Например, большинство антидепрессантов (особенно короткого действия) нужно постепенно вводить и постепенно выводить, если делать что-то резко — действительно человек может почувствовать себя некомфортно.
Это как выдернуть его во время хирургической операции из-под наркоза. Бывают случаи синдрома отмены, когда человек не долечился или психологически наделил препарат «суперсилой».
В последнем случае, если резко прекратить прием — у человека наступит стресс, так как его ощущение безопасности забирают. Конечно, в таких случаях важно, чтобы специалист составил грамотную схему лечения и обсудил индивидуально с пациентом, как работает препарат, почему важно соблюдать все рекомендации по его приему.
Антидепрессанты, которые можно купить без рецепта, могут навредить?
Без рецепта в Беларуси продают растительные препараты, там другой состав и механизм действия. Они могут быть эффективны, если у человека изменилось настроение, но он по своим убеждениям не хочет принимать именно лекарственные средства. При сильном ухудшении состояния растительные антидепрессанты, как бы этого не хотелось, не дадут нужного эффекта либо это будет эффект плацебо.
Сами по себе препараты на растительной основе, если строго соблюдать способ приема и дозировку, вряд ли навредят. Однако если человек принимает такой препарат и через два месяца не видит эффекта или ему становится хуже — тогда надо обратиться к специалисту, чтобы не довести свое состояние до критического.
Ситуация: одному из членов семьи прописали антидепрессанты. Второй считает, что у него схожее состояние. Препарат ему подойдет?
Антидепрессанты нужно принимать строго по рекомендации врача. У каждого состояния, каким бы похожим оно ни казалось, свои особенности. Назначая антидепрессанты, психотерапевт или психиатр обязательно учитывает параллельную симптоматику (в том числе и соматического характера), данные о состоянии здоровья и хронических заболеваниях, возраст.
Какой врач может назначить прием антидепрессантов?
Нет закона, запрещающего выписывать антидепрессанты любому врачу, у которого есть диплом. Но врачи общей практики или более узкой специальности реже сталкиваются с антидепрессантами, чем психотерапевты. Поэтому, если необходим прием таких препаратов, то лучше подобрать схему лечения на приеме у психотерапевта или психиатра.
Лечение депрессии без антидепрессантов
Когда что-то в жизни идёт не по плану и появляется повод для грусти, многие сразу говорят: «У меня депрессия». Но на самом деле далеко не всегда это заявление правдиво. Разберёмся, что такое депрессия на самом деле и как от неё избавиться.
Депрессия – болезнь?
Депрессия — это не хандра или плохое настроение. Это заболевание, при котором изменяются биохимические процессы в головном мозге. Симптомы депрессивного расстройства сохраняются от 2-х недель и более. Иногда состояние длится годами, а человек об этом даже не подозревает.
Истинная клиническая депрессия — результат нарушения усвоения или выработки нейромедиаторов — веществ, отвечающих за работу мозга и эмоции. В результате человек становится апатичным, у него часто отмечается плохое настроение.
Спровоцировать развитие депрессии может травмирующее событие или длительный сильный стресс. К факторам риска относится в том числе психологическое насилие в детском или взрослом возрасте.
Часто депрессивное состояние возникает на фоне недостатка биологически активных веществ. Такие симптомы испытывают люди с дефицитом витамина D, ферритина, железа. Признаки депрессии отмечаются и при дисбалансе гормонов на фоне сбоя или эндокринной патологии.
В некоторых случаях депрессивное состояние вызывает приём некоторых лекарственных средств. Это побочное явление должно быть зафиксировано в инструкции.
Снижение настроения и другие симптомы депрессивного расстройства иногда связывают с недостатком солнечного света. Обычно пик таких жалоб приходится на весну и осень.
Депрессия — это навсегда?
Из-за длительного течения заболевания, появляются опасения, что депрессия — это навсегда. На самом деле это не совсем так.
От депрессии лёгкой степени тяжести можно избавиться самостоятельно — пережить травмирующее событие, прожить эмоции и выздороветь. Без терапии проходит и состояние, появившееся на фоне употребления некоторых лекарственных препаратов. После их отмены всё приходит в норму.
При отсутствии лечения депрессия может прогрессировать.
Состояние средней и тяжёлой степени нужно контролировать у врача. Поведение больного человека часто усиливает симптомы, приводит к прогрессированию патологии и ухудшению состояния. Это связано как с работой мозга, так и со сложившимися в течение жизни паттернами.
С правильно подобранной терапией депрессия лечится или купируется на любой стадии и при любой продолжительности.
Если состояние вызвано гормональными нарушениями или дефицитом биологически активных веществ, симптомы исчезнут после коррекции дисбаланса.
В случае с психогенным (вызванным неприятными событиями) и эндогенным (возникшим из-за сбоя в работе психики) заболеваниями, требуется специфическое лечение.
Лечение без антидепрессантов
Люди боятся психотропных препаратов из-за побочных эффектов или собственных предрассудков, поэтому избегают похода к специалисту.
Но на самом деле большинство случаев депрессивного расстройства можно вылечить без фармакотерапии. Таблетки — только средство для более быстрого и выраженного эффекта, а также поддержка для психотерапии.
Большинство пациентов способны справиться и без них, если своевременно обратиться к грамотному специалисту.
Основа терапии депрессии:
- Психотерапевтические занятия.
- Гигиена сна.
- Расслабляющие практики (метод Джекобсона или прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные упражнения).
- Соблюдение режима дня.
- Физические нагрузки.
Если пациент не чувствует в себе сил на занятия и соблюдение рекомендаций, ему необходима медикаментозная поддержка.
Опасны ли антидепрессанты
Страхов вокруг антидепрессантов практически столько же, сколько вокруг антибиотиков. Но если ко вторым все уже привыкли, то первые всё ещё вызывают у пациентов сомнения и беспокойство. А зря.
Современные антидепрессанты действуют достаточно мягко.
Препараты позволяют организму восполнить недостаток нейромедиаторов, чтобы человек снова начал чувствовать себя хорошо.
В начале приёма антидепрессантов проходит адаптация организма. Первые 2-3 недели возможно возникновение побочных эффектов. Из-за этого их часто самостоятельно отменяют, рассказывают друг другу небылицы про ухудшение состояния. Но слушать нужно только своего врача и консультироваться с ним.
Важно правильно подобрать дозировку: она наращивается постепенно. Поэтому в начале приёма эффект может отсутствовать. Корректирует дозировку врач.
Как правило, специалисты всегда остаются на связи с пациентом. Если возникают сомнения по поводу самочувствия, нужно сообщать об этом своему врачу.
Соблюдая эти правила, антидепрессанты принесут только хорошее самочувствие и ускорят выздоровление.
Антидепрессанты и зависимость: миф или правда
Зависимость от антидепрессантов миф лишь отчасти. Некоторые препараты, которые ранее применяли для лечения депрессии, могли вызывать зависимость. Но они уже давно не используются.
Антидепрессанты последнего поколения не вызывают зависимости.
Некоторые пациенты вынуждены принимать антидепрессанты на протяжении нескольких лет. Это связано не с зависимостью, а с тяжёлым заболеванием. При обращении к врачу с депрессией на ранней стадии длительная фармакотерапия не требуется для большинства пациентов.
Постепенная отмена антидепрессантов также не связана с развитием зависимости. Это необходимо для плавной адаптации организма и самого пациента к жизни без препаратов.
Вопрос избавления от депрессии навсегда достаточно сложный. Вылечить это заболевание можно, но риск того, что оно возникнет вновь, остаётся всегда. Важно следить за своим состоянием и своевременно замечать его ухудшение.
Избежать повторного депрессивного эпизода поможет соблюдение профилактических мер. Забота о себе, отказ от алкоголя, физическая нагрузка и гигиена сна поддержит организм в тонусе. Нужно стараться избегать сильного стресса и усталости.
В некоторых случаях депрессия протекает хронически. Тогда пациент будет принимать препараты всю жизнь. При этом он получает возможность жить без перепадов настроения и других неприятных симптомов. Антидепрессанты выполняют ту же роль, что инсулин при диабете, поэтому бояться этого не нужно.
Чем поможет специалист при депрессии?
Обращение к врачу при депрессивных симптомах необходимо. Лучше всего сразу посетить психотерапевта: он владеет методиками диагностики, назначит необходимые анализы, может проводить как медикаментозное, как и психотерапевтическое лечение.
Диагностировать депрессию способны и клинические психологи. Они принимают в поликлиниках. При наличии у врача подозрения на депрессивный эпизод, он направит на обследование и передаст пациента профильному специалисту.
Не нужно опасаться постановки на учёт при обращении в государственные клиники.
Люди с этим диагнозом диспансерному учёту не подлежат. Врачи не имеют права сообщать работодателю пациента и другим людям диагноз пациента, он охраняется врачебной тайной.
Лечение депрессии лёгкой и средней тяжести часто происходит без медикаментозной поддержки. Врач корректирует состояние пациента только психотерапией. Она включает индивидуальные сессии и обязательное выполнение рекомендаций врача дома.
Медикаментозная поддержка — это приём назначенных препаратов по подобранной врачом схеме. Самостоятельно менять дозировку и вид препарата нельзя.
Не нужно ждать, пока депрессия пройдёт самостоятельно, или жить с ней годами. Если подобные симптомы есть у близкого человека, стоит мягко подвести его к помощи специалистов.
Депрессия — такая же патология, как простуда или перелом ноги. Ведь никто не пытается подождать, пока кости срастутся сами.
Не нужно ждать и при депрессивных симптомах, лучше обратиться за помощью и начать снова радоваться жизни.
Лечение без ответа: кому не помогут антидепрессанты
Сегодня о депрессии слышал практически каждый — частота жалоб на депрессивные симптомы растет год за годом. При этом, однако, далеко не все понимают, что на самом деле скрывается за этим диагнозом, а также боятся принимать антидепрессанты, считая их едва ли не наркотическими препаратами.
«Люди стали обращаться с жалобами на депрессию чаще, но я не думаю, что это потому, что депрессий стало больше, — рассказал «Газете.Ru» врач-психотерапевт Павел Бесчастнов. — У людей повышается психологическая грамотность, информированность. Современные антидепрессанты более легки в применении — у них меньше побочных эффектов, их легче начать принимать».
Депрессия известна еще с античных времен — ее под названием «меланхолия» подробно описывал Гиппократ.
Он выделил и основные симптомы: уныние, бессонница, раздражительность, беспокойство, иногда — отвращение к пище.
Причиной болезни Гиппократ, правда, считал избыток в организме «черной желчи» и лечить ее предлагал специальной диетой и настоем трав со слабительным и рвотным эффектом, чтобы вывести лишнюю желчь из организма.
Упоминания о депрессивных состояниях встречаются даже в древнеегипетских папирусах — там, правда, рекомендуется лечить ее изгнанием из больного демонов.
Более поздние способы лечения депрессии тоже не отличались особой эффективностью. В Средневековье депрессию лечили молитвами, воздержанием от определенных продуктов, «умеренностью» в половой жизни. В эпоху Возрождения депрессия стала считаться болезнью аристократов, и лечение было соответствующим — солнечные ванны, вино, театральные представления.
Позже подходы стали более радикальными — больных раскручивали в центрифугах, поливали холодной водой и даже заражали чесоткой и вшами в качестве внешнего раздражителя. В XIX веке популярными «медикаментами» стали рвотный винный камень, белена, камфорный раствор в винной кислоте. Позже к ним добавился кокаин — им, впрочем, с подачи Зигмунда Фрейда пытались лечить множество недугов.
Основной фактор риска развития депрессии — тяжелые переживания как в детстве, так и во взрослом возрасте. Эпизоды насилия, смерть близких, значительные перемены к худшему — все это может спровоцировать депрессивный эпизод. Но примерно в трети случаев депрессия возникает без заметных потрясений извне. В первом случае депрессию называют реактивной, во втором — эндогенной.
Также депрессия может возникать на фоне алкоголизма, приема наркотиков, ряда лекарств или быть следствием заболеваний, затрагивающих мозг (болезнь Альцгеймера, черепно-мозговые травмы, атеросклероз артерий головного мозга и т. п.).
Депрессия отличается от обычного плохого настроения своей длительностью и влиянием на привычный образ жизни.
«Самые простые вещи требовали колоссальных усилий. Помню, я расплакался оттого, что у меня в ванной смылился кусок мыла. Я плакал оттого, что на клавиатуре компьютера на секунду запала клавиша. Все было для меня убийственно трудным.
Например, желание взять телефонную трубку требовало усилий, сопоставимых с необходимостью отжать двухсоткилограммовую штангу лежа», — описывал свое состояние во время болезни американский писатель Эндрю Соломон в книге «Демон полуденный.
Анатомия депрессии».
«Если состояние мешает обычной повседневной жизни, сказывается на принятых решениях, работе, в общем, выходит за пределы привычной нормы — следует обратиться к врачу, — говорит Бесчастнов. — Второй критерий — непрерывность, постоянство.
Если плохое настроение не проходит от двух недель и более — это уже не просто плохое настроение. Потому что в норме, какой бы ни была хандра, она не может длиться непрерывно.
Когда человеку паршиво день за днем — это уже патологическое состояние».
Рецидивирующее или хроническое течение депрессии выявляется как минимум у 20% больных. Затяжное течение либо частые рецидивы депрессивных приступов, разделенных неполными ремиссиями, могут в конечном итоге привести к полной инвалидности.
Самым трагический исход депрессии — самоубийство. Суицидальные попытки предпринимают 30-70% больных, страдающих депрессиями (каждый седьмой больной совершает такую попытку), а частота завершенных суицидов составляет 15%. Юные пациенты с депрессией предпринимают попытки суицида чаще, чем взрослые.
Из совершаемых ежегодно 10-20 миллионов попыток самоубийства (миллион из которых оказываются успешными) до 50% приходится на больных, страдающих депрессией.
За счет совместного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к другим болезням (гипертоническая болезнь, эндокринные, дерматологические и др. заболевания) депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет.
Теорий, объясняющих механизм возникновения депрессии, существует несколько. Согласно наиболее популярной из них, депрессия возникает как следствие сбоя в механизме обмена нейромедиаторов, веществ, которые отвечают за передачу сигналов между нейронами.
При депрессии серотонин, норадреналин, дофамин и другие нейромедиаторы не поступают в синапсы в достаточном количестве. Это приводит к апатии, унынию, беспокойству, социальным фобиям.
У разных пациентов баланс нейромедиаторов оказывается разным, поэтому и депрессия имеет свой «оттенок» у каждого из них.
Основной проблемой считается нехватка серотонина, поэтому на повышение его концентрации в синапсах направлено большинство современных антидепрессантов (впрочем, многие влияют и на концентрацию других нейромедиаторов).
Первые антидепрессанты появились еще в 1950-х годах в США. Это произошло случайно, во время испытания новых противотуберкулезных препаратов. Оказалось, что они не только эффективно борются с туберкулезом, но и способствуют повышению настроения и приливу сил у пациентов. В 1960-х годах антидепрессанты появились и в СССР.
Ранние антидепрессанты обладали многими побочными эффектами, от расстройств сна и судорог до поражения печени и даже инфарктов, а также помогали небольшому числу больных. По мере развития психиатрии и более углубленного понимания механизмов депрессии возникали более безопасные и эффективные препараты.
Наиболее современные антидепрессанты — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они блокируют обратный захват серотонина выделяющими его нейронами, что приводит к увеличению его количества в синаптической щели. Среди распространенных побочных эффектов СИОЗС — тошнота, беспокойство, снижение полового влечения.
«Побочные эффекты в современных препаратах, как правило, терпимые. Примерно в 40% случаев получается так, что есть неприятные эффекты, но чтобы улучшить свое состояние, пациент готов потерпеть.
Процентах в 10-15% эффекты бывают такими, что пациент отказывается от препарата и нужно подыскивать ему другой. Несмотря на обилие препаратов, при подборе бывают сложности.
Также бывают резистентные депрессии, которые просто не поддаются лечению», — рассказывает Бесчастнов.
Сейчас врачи более охотно выписывают антидепрессанты, чем лет 20 назад — они вошли в широкую практику.
Вопреки популярному мнению, антидепрессанты — это не «таблетки счастья», повышающие настроение и дающие прилив сил. Их задача — выровнять нарушенный баланс нейромедиаторов в мозге. На человека, не страдающего депрессией, они не окажут никакого воздействия. Пациенту с депрессией они помогут избавиться от тоски, вялости и раздражительности, повысят психическую активность.
Также существуют препараты, влияющие на захват норадреналина, дофамина или сразу нескольких нейромедиаторов. Не все из них переносятся так же хорошо, как СИОЗС, поэтому редко становятся препаратами первого выбора.
Вокруг антидепрессантов ведется много споров об их эффективности. Некоторые работы и даже мета-анализы показывают, что они работают ненамного лучше, чем плацебо, и могут быть рекомендованы разве что в самых тяжелых случаях.
В частности, в 2017 году датские ученые опубликовали мета-анализ 131 исследования, в ходе которого пришли к выводу, что возможный небольшой положительный эффект СИОЗС перевешивается серьезными побочными эффектами.
Ответом на это стал куда более обширный мета-анализ, включивший в себя 522 двойных слепых рандомизированных исследования, в которых сравнивалась эффективность 21 антидепрессанта с плацебо и друг с другом в лечении клинической депрессии. В том числе использовались и неопубликованные в журналах данные, имеющиеся в распоряжении фармкомпаний.
Каждый из препаратов продемонстрировал эффективность выше, чем плацебо, на 15–55%.
Самыми эффективными оказались агомелатин, амитриптилин, эсциталопрам, миртазапин, пароксетин, наименее эффективными — флуоксетин, флувоксамин, ребоксетин, тразодон.
Исследователи, впрочем, напоминают, что эффективность того или иного препарата может различаться от пациента к пациенту — на это влияет тяжесть состояния, пол, возраст и другие особенности. В анализе же рассматривались средние значения. Кроме того, в работе исследовался двухмесячный период приема антидепрессантов, в то время как в реальности их порой принимают годами.
«Это все-таки работает. По этому поводу в профессиональном обществе есть консенсус.
Действительно, есть исследования, которые показывают, что антидепрессанты бывают бесполезны, но против них существует огромный корпус работ, подтверждающих эффективность.
Тут нужно рассматривать каждое исследование отдельно — дизайн эксперимента, насколько корректно были поставлены вопросы, как были обследованы испытуемые, — отмечает Бесчастнов. — Исходя из моего опыта, антидепрессанты несомненно эффективны.
Это не панацея, но в определенных ситуациях они помогают. За двадцать лет работы я назначал их тысячи раз и неоднократно видел результаты, как и все мои коллеги».
Одна из проблем СИОЗС в том, что на терапию не отвечает до трети пациентов. Причины этого пока неясны, но ученые из Института биологических исследований Солка полагают, что дело может быть в строении серотонинергических нейронов.
К таким выводам они пришли, взяв образцы кожи у 800 пациентов с депрессивными расстройствами, перепрограммировав их в плюрипотентные стволовые клетки и вырастив из них серотонинергические нейроны.
Участники исследования в разной степени отвечали на терапию СИОЗС, и исследователи обнаружили корреляцию между строением нейронов и эффективностью препаратов.
Также исследователи выявили гены, обуславливающие особенности строения нейронов. Они рассчитывают, что в перспективе это позволит подбирать наиболее подходящие препараты для больных депрессией, а также выяснить причину невосприимчивости нейронов к СИОЗС.
Британские специалисты жалуются, что психиатры не предупреждают больных о синдроме отмены при отказе от препаратов — те принимают его симптомы за новый депрессивный эпизод и снова возвращаются к лекарствам.
Считается, что синдром отмены выражен слабо и проходит в течение недели, но опыт пациентов показывает, что это не так — тошнота, приступы тревоги, бессонница, «вспышки» в голове, похожие на удары током, и другие неприятные ощущения могут преследовать их довольно долго.
Эксперты призывают Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (NICE) Министерства здравоохранения Великобритании пересмотреть клинические рекомендации и привести их в соответствие с реальным положением вещей, а врачей обязать информировать пациентов о возможных симптомах, чтобы те не пугались их появления.
Симптомы и их выраженность при синдроме отмены весьма индивидуальны.
Впрочем, чем дольше продолжается прием препарата, тем выше вероятность с ними столкнуться.
Чтобы облегчить состояние, необходимо отказываться от препарата постепенно, снижая его дозировку на четверть или на треть в течение нескольких недель.
При назначении антидепрессанта требуется от двух недель до месяца, чтобы он начал действовать — примерно столько же времени уходит и на то, чтобы с него «слезть». При усилении синдрома отмены следует снижать дозировку еще медленнее.
Облегчить процесс отказа от антидепрессантов может психотерапия.
Наиболее эффективна когнитивно-поведенческая терапия, позволяющая выработать новые модели поведения в ответ на внешние факторы.
Также в период отказа от антидепрессантов рекомендуется больше времени уделять физической активности, правильному питанию, хобби. Дневник настроения позволит отследить свое состояние, вовремя заметить, если оно ухудшится, и обратиться за помощью.
Лечение депрессии: новый выбор
Kампания по борьбе с депрессией рекомендует врачам общей практики холистический подход к лечению этого заболевания: доброжелательное отношение к пациенту в сочетании с различными вариантами психотерапии, как ортодоксальными, так и дополнительными. Особое внимание при назначении лекарственных препаратов следует обратить на тревогу, смену настроения, фобические и панические симптомы.
Полезно напомнить признаки депрессии (табл. 1). Знание их помогает поставить диагноз, определить тяжесть депрессии и оценить риск суицида.
Что касается лекарственной терапии, то диагностирование развернутого эпизода депрессии означает, что 70-80% таких пациентов с успехом пройдут курс лечения современными антидепрессантами, относительно безопасными даже при передозировке.
Наиболее распространенные антидепрессанты. Они делятся на четыре основные группы: трициклические антидепрессанты, новые трициклические и родственные антидепрессанты; селективные антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО), включающие новые обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО-А).
|
В этом году к списку из 31 наиболее распространенного антидепрессанта прибавилось две новые группы. Обе они принадлежат к новому, селективному типу, но воздействуют на различные рецепторы — в действительности группа селективных антидепрессантов подразделяется на четыре подгруппы.
Термин “селективный” является ключевым в понимании этой новой группы антидепрессантов.
Они обладают очень высоким сродством либо к норадреналиновым (НА), либо к серотониновым (С) синаптическим рецепторам и очень низким — к другим рецепторам, таким как ацетилхолиновые, воздействие на которые вызывает наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты.
| Рисунок 2. Около 70-80% пациентов с выявленным развернутым депрессивным эпизодом излечиваются после курса современных антидепрессантов |
При описанных ниже депрессивных расстройствах применяются следующие группы антидепрессантов.
Серотониновые антидепрессанты назначаются в качестве дополнительных средств при тревожных состояниях и обсессивных компульсивных расстройствах, так как серотонин — трансмиттер, непосредственно связанный с тревогой и повторяющимся поведением, например навязчивыми мыслями.
Норадреналин — трансмиттер, отвечающий за мотивацию. Особенно эффективны НА-антидепрессанты при депрессиях, где ведущим симптомом является замедление мотивации и, как следствие, поведения.
Ингибиторы МАО и ИОМАО-А могут быть очень действенными при отсутствии эффекта от других антидепрессантов. ОИМАО-А не требуют соблюдения диеты, но взаимодействие с симпатомиметиками остается.
Перечень показаний включает фобии (в особенности социальные), ипохондрию и соматические проявления. Новое в назначение антидепрессантов.
В 1997 году появилось пять важных новшеств в медицинском подходе к лечению антидепрессантами.
Во-первых, доказано, что эффект от назначенной дозы антидепрессанта развивается не сразу — по крайней мере в течение восьми недель. Практически это означает, что врач может долгое время ждать, прежде чем менять дозу или тип антидепрессанта.
Во-вторых, имеются основания полагать, что для лечения большинства больных депрессией достаточно начальной дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СОИЗС). Однако в некоторых случаях для СОИЗС ранних поколений начальной дозы может быть недостаточно и ее необходимо увеличивать (табл. 2) [1].
| Антидепрессант | Доза (мг/день)%* | Доза (мг/день)% * |
| Флюоксетин | 20/93,20 | |
| Флювоксамин | 50/31,70 | 100/48,74 |
| Пароксетин | 20/78,39 | |
| Сертралин | 50/49,30 | 100/44,95 |
| * % от предписываемой дозы для каждого антидепрессанта |
В-третьих, сегодня принято считать, что чем старше пациент, тем большая концентрация антидепрессанта достигается у него в крови, поэтому пожилым людям требуются меньшие дозы препаратов.
В-четвертых, хотя врачи уверены в том, что у новейших антидепрессантов меньше побочных эффектов, многие пациенты отказываются их принимать.
Проведенный метанализ показал, что 30% пациентов прекратили принимать трициклические антидепрессанты, тогда как СОИЗС [2] принимают 27%.
Количество отказов от препаратов только из-за побочных эффектов составило 20% для трициклических антидепрессантов и 15% для СОИЗС.
Некоторые из ранних антидепрессантов, а именно трициклические антидепрессанты второго поколения, обладают такой же эффективностью и безопасностью, как и селективные антидепрессанты, и меньшими антихолинергическими побочными эффектами по сравнению с более ранними антидепрессантами.
В-пятых, сегодня суммированы побочные эффекты селективных антидепрессантов, воздействующих на серотониновые рецепторы. Серотонинэргический синдром обусловлен прямым воздействием на незащищенные постсинаптические серотониновые рецепторы мозга и кишечника.
Побочные эффекты включают тошноту, бессонницу, нервозность и возбуждение, экстрапирамидные расстройства, головные боли и сексуальную дисфункцию.
Серотонинэргический синдром аналогичен хорошо известному антихолинергическому синдрому, развивающемуся при приеме ТЦА.
Суицидальный риск. По рекомендации Комитета по борьбе с депрессией пациентов необходимо расспросить о суицидальных идеях/мыслях/намерениях/импульсах/планах в благожелательной и щадящей форме, это облегчает взаимопонимание.
Практически это означает, что врачу следует прежде всего добиться установления доверия между ним и пациентом — слишком раннее вмешательство приводит к отказу пациента общаться с врачом, в то время как своевременная беседа помогает добиться от пациента откровенности.
Кампания по безопасному назначению лекарств при суицидальном риске была начата Лондонским отделением отравлений, последнее исследование которого датируется 1995 годом. Согласно данным этого исследования, в 1995 году примерно 300 человек погибло от антидепрессантов, в основном за счет кардиотоксических эффектов амитриптилина и дотиепина [3].
Неэффективное лечение. Проверьте еще раз диагноз и убедитесь, что пациент принимает предписанные лекарства в нужных дозах.
В нашей практике очень распространены случаи скрытого приема алкоголя. Проверьте, не переживает ли пациент в настоящее время каких-либо стрессов и нет ли их в анамнезе. Может оказаться, что ухудшение обусловлено обострением посттравматического стресса.
В распоряжении врача находятся различные информационные буклеты, аудио- и видеозаписи, которыми он может снабдить пациента.
Консультирование может помочь в выяснении или решении проблемы. Определенную помощь иногда оказывает когнитивная терапия, хотя ее роль еще окончательно не выяснена, — она особенно подходит в случаях хронических и умеренно тяжелых депрессий.
|
Следует уделять внимание бессоннице, тревоге, панике, фобиям, психотическим расстройствам, каждое из которых может доминировать в картине болезни как самостоятельное заболевание.
Может понадобиться дополнительное назначение седативной терапии, так как селективные антидепрессанты не обладают побочным седативным действием. Так, в начале лечения может понадобиться снотворное или дневной релаксант, например тиоридазид или диазепам. Релаксационная терапия, дополнительные методы лечения также оказывают благотворное воздействие.
Группу трудно поддающихся лечению больных составляют пациенты с соматическими расстройствами. Как правило, они с недоверием относятся к диагнозу, плохо поддаются на уговоры принимать лекарства, а согласившись, обнаруживают повышенную чувствительность к побочным эффектам. В этой группе можно с успехом назначать низкие дозы препаратов, даже считающиеся субтерапевтическими.
Чем больше срок депрессии, протекавшей до начала лечения, тем больше времени требуется на ее излечение.
Направление в Ассоциацию ментального здоровья или к психиатру вторичной помощи для консультации и терапевтической помощи.
Если не исключена возможность суицида, необходимы более длительные консультации, помогающие снять отчаяние и суицидальную безнадежность.
Недавно организатор психотерапевтических курсов для врачей общей практики по этому поводу заметил: “Если удается дать человеку понять, что мы о нем заботимся, безнадежность тут же уходит и начинается процесс выздоровления”.
Одно из исследований показало, что рано начатая адекватная терапия антидепрессантами позволяет существенно снизить число вторичных направлений к специалисту, необходимость госпитализации и частоту случаев суицида.
Устойчивая депрессия. Иногда возникает необходимость в дополнительном назначении лекарств, увеличении дозы принимаемого антидепрессанта либо его замене.
К антидепрессанту можно добавить литий. Безопасность этого средства проверена на практике, но пациентов необходимо поставить в известность о его природе и механизмах действия.
Литий следует назначать однократно на ночь. Во избежание возможных различий в биодоступности необходимо назначать только качественные препараты.
Перед лечением обязательно проводят исследование железосвязывающей способности крови, определяют функцию почек и щитовидной железы.
В течение первого месяца лечения определяют концентрацию препарата в крови и электролитный баланс каждые 7-14 дней, затем ежемесячно, раз в три месяца и, наконец, раз в полгода.
Лучше, если уровень лития относительно низок, около 0,4 ммоль/л (по сравнению с 0,8 ммоль/л). Продолжительность лечения составляет восемь недель.
Продолжительность лечения. Депрессия — это рецидивирующее заболевание, и главным прогностическим фактором рецидива является прошлый эпизод депрессии. Можно с успехом руководствоваться следующими данными: при единственном эпизоде депрессии вероятность рецидива составляет 50%, при втором — 70%, а при третьем — 90%.
После единственного эпизода можно предотвратить развитие рецидива, но нет единого мнения о том, как долго следует давать антидепрессанты.
Некоторые врачи ратуют за проведение трех-, четырех-, шести- или даже девятимесячных курсов терапии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует назначать антидепрессант в полной дозе на два, три или четыре месяца, а затем еще несколько месяцев пациент принимает половину дозы препарата. Этот подход требует дополнительного изучения и наблюдения.
Пациентам, у которых наблюдается тревога, обсессивные и фобические проявления, необходимо долго принимать антидепрессанты, хотя в общей практике зачастую бывает трудно уговорить пациентов даже начать их прием.
Складывается впечатление, что по мере улучшения состояния пациент становится более чувствителен к побочным эффектам. На практике имеет смысл определять, на какое время следует назначать антидепрессант, руководствуясь тем, на сколько тяжелой была депрессия в момент обращения.
Я всегда предупреждаю пациентов о возможности рецидива и советую им возобновлять прием антидепрессантов, как только им становится хуже, — даже до того, как они смогут попасть ко мне на прием. Как правило, чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем длительнее необходимый курс лечения.
Пациенты старшего возраста более подвержены тяжелым затяжным депрессиям, длящимся годами. В этой группе наблюдается значительная доля смертей, связанных с депрессией, поэтому у таких больных часто приходится проводить длительные курсы лечения антидепрессантами. Таким же образом следует лечить любого пациента с затяжной тяжелой возвратной депрессией, независимо от возраста.
Реакция отмены антидепрессанта отличается от рецидива депрессивного расстройства. Она может развиться при применении любого антидепрессанта, но только по прошествии 6-8 недель терапии, что, возможно, указывает на вовлечение адаптивных процессов ЦНС [4].
Литература. 1. Donoghue J. M. Prescribing patterns of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in primary care: a naturalistic follow up study // J. Serotonin Res 1996; 4: 267-270. 2. Anderson I. M., Tomenson B. M. Treatment discontinuation with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors compared with tricyclic antidepressants: a meta-analysis // BMJ 1995; 310: 1433-1438. 3. Henry J. A., Alexander A. A., Sener E. K. Relative mortality from overdose of an tidepressants // BMJ 1995, 310: 221-224. 4. Antidepressant drugs withdrawal // BNF September l997; № 34: p. 174.
Обратите внимание!
- Один из каждых трех взрослых переживает эпизод депрессии хотя бы раз в жизни; она выявляется у одного из шести новых больных в общей практике
- Эффект от назначенной дозы антидепрессанта проявляется не сразу — это происходит, как принято сегодня считать, в течение восьми недель. Практически это означает, что врачу следует подождать, прежде чем менять дозу или тип антидепрессанта
- Многие врачи уверены в том, что у новейших антидепрессантов меньше побочных эффектов, однако очень часто пациенты отказываются их принимать. По данным исследований, 30% пациентов прекратили принимать трициклические антидепрессанты, тогда как СОИЗС принимали 27%. Количество отказов от препаратов только из-за побочных эффектов составило 20% для трициклических антидепрессантов и 15% для СОИЗС
- Серотонинэргический синдром обусловлен прямым воздействием на незащищенные постсинаптические серотониновые рецепторы мозга и кишечника. Побочные эффекты включают тошноту, бессонницу, нервозность и возбуждение, экстрапирамидные расстройства, головные боли и сексуальную дисфункцию. Серотонинэргический синдром аналогичен хорошо известному антихолинергическому синдрому, развивающемуся при приеме ТЦА
- Пациентов необходимо расспросить о суицидальных идеях/мыслях/намерениях/импульсах/планах в благожелательной и щадящей форме — это облегчает взаимопонимание. Практически это означает, что врачу следует прежде всего добиться установления доверия между ним и пациентом
- Если депрессия не поддается лечению, проверьте еще раз диагноз и убедитесь, что пациент принимает предписанные лекарства в нужных дозах. Очень распространены случаи дополнительного приема лекарств и алкоголя
- Литий можно назначать при устойчивой депрессии однократно на ночь. Эффект может быть достигнут при умеренно низких дозах, примерно 0,4 ммоль/л. Целесообразно продолжать лечение в течение восьми недель